Formulario de Seguro en Español

👤

Paso 1 — Información del beneficiario

Ingrese los datos personales del beneficiario de Medicare.

Nombre *

Inicial del segundo nombre

Apellido *

Número de Medicare *

Fecha de nacimiento *

Sexo *

Fecha de vigencia de la Parte A

Fecha de vigencia de la Parte B

Fecha de vigencia solicitada

📍

Paso 2 — Información de contacto

Su dirección nos ayuda a buscar planes disponibles en su zona. Nos comunicaremos con usted para revisar las opciones.

Dirección *

Apartamento / Unidad

Ciudad *

Estado *

Código postal *

Número de teléfono *

Correo electrónico

🩺

Paso 3 — Médico de atención primaria (PCP)

Indique los datos de su médico de atención primaria preferido.

Nombre del PCP

Apellido del PCP

ID del PCP (opcional)

¿Es paciente actual?

📋

Paso 4 — Detalles del plan y la inscripción

Seleccione el período de inscripción e indique la información del plan.

📞El agente completa esta sección. Mercy completará los detalles del plan durante su llamada de consulta, sin compromiso.

Período de inscripción

¿Trabajará después de la inscripción?

¿Se reconoció la cobertura del empleador?

¿Tiene otra cobertura de medicamentos?

¿Tiene otra cobertura médica?

Contrato

PBP

Segmento

Prima

📝

Paso 5 — Inscripción especial (SEP)

Complete esta sección solo si tiene un período especial de inscripción.

🔖 Códigos SEP — Seleccione todos los que correspondan

Fecha de inicio de LEC

Fecha de finalización de LEC

Otro motivo (si seleccionó OTH)

🌐

Paso 6 — Idioma y preferencias

Seleccione su idioma preferido y sus opciones de comunicación.

🗣️ Preferencias — Seleccione todas las que correspondan

InglésEspañolLetra grandeEvaluación de riesgos de salud completada

🔐

Paso 7 — Confirmación (uso de oficina)

El equipo de Mercy completa esta sección cuando finaliza la inscripción.

ℹ️El agente completa esta sección después de procesar su inscripción.

Fecha de inscripción

Número de confirmación

Fecha de envío por correo electrónico

Al enviar el formulario, acepta nuestra Política de privacidad y Términos de servicio.
Usamos y compartimos la información según se describe en nuestra Política de privacidad. El equipo de Mercy se comunicará con usted después de revisar su solicitud.

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Período de inscripción

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¿Se reconoció la cobertura del empleador?

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ℹ️El agente completa esta sección después de procesar su inscripción.

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Medicare Advantage Solicitud

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