Formulario de Seguro en Español

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Paso 1 — Información de Medicare

Números de Medicare y fechas de vigencia.

Número de miembro de AARP

Número de Medicare *

Fecha de vigencia de la Parte A de Medicare *

Fecha de vigencia de la Parte B de Medicare *

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Paso 2 — Información personal

Datos básicos del solicitante.

Nombre *

Inicial del segundo nombre

Apellido *

Dirección *

Ciudad *

Condado

Estado *

Código postal *

Número de teléfono *

Correo electrónico *

Fecha de nacimiento *

Sexo *

📋

Paso 3 — Selección del plan

Seleccione el plan suplementario de Medicare que desea.

Seleccione una opción de plan

Plan F Plan G Plan N

Fecha de vigencia solicitada

¿Las Partes A y B estarán activas en la fecha de inicio? *

🗳️

Paso 4 — Preguntas de elegibilidad

Responda estas preguntas para evaluar la elegibilidad.

🔐

Paso 5 — Solo para uso del agente / corredor

Historial de seguros según la información del corredor.

Otras pólizas de seguro médico emitidas al solicitante

Pólizas que siguen vigentes

Pólizas vencidas o canceladas en los últimos 5 años

🏦

Paso 6 — Información de la cuenta bancaria

Se usa para pagar las primas.

Nombre del titular de la cuenta

Nombre del banco

Tipo de cuenta

Número de ruta bancaria

Número de cuenta

📝

Paso 7 — Notas y detalles de inscripción

Notas finales e información de inscripción para la oficina.

Notas adicionales

Detalles del plan de medicamentos (PDP)

Importe de la prima

Fecha de inscripción

N.º de confirmación

Al enviar el formulario, certifica que toda la información proporcionada es exacta y completa.

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